แบบฟอร์มขอประวัติการรักษา

โรงพยาบาลกระบี่ - ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม กรอกรายละเอียด และส่งตามช่องทางที่สะดวก

ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม

เลือกประเภทการขอประวัติ

ขั้นตอนที่ 1 ขอประวัติเพื่อรักษาต่อที่อื่น

ไม่มีค่าธรรมเนียน

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการนำประวัติการรักษาไปใช้ที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลอื่น ไม่มีค่าธรรมเนียมแพทย์

ติดต่อด้วยตัวเอง
ทางอีเมล
ทางไปรษณีย์
ขั้นตอนที่ 2 ขอประวัติเพื่อเคลมประกันชีวิต

ค่าธรรมเนียม / เคส

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการนำประวัติการรักษาไปเคลมประกันชีวิต

ติดต่อด้วยตัวเอง
ทางไปรษณีย์

ช่องทางการยื่นเรื่อง (เลือกยื่นได้ 3 ช่องทาง)

01

ติดต่อด้วยตัวเอง

ใช้ได้ทั้ง 2 กรณี
1. ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. เตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
3. ยื่นเอกสารที่ งานธุรการ ชั้น 4

02

2. ติดต่อทางอีเมล


1. ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. เตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ

03

3. ติดต่อทางไปรษณีย์


1. ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. เตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
3. ส่งแบบฟอร์มและสำเนาหลักฐาน จ่าหน้าซองถึง: ฝ่ายตรวจสอบประวัติ 325 ถนนอุตรกิจ ตำบลปากน้ำ อำเภอเมือง จังหวัดกระบี่ 81000